更年期の骨盤ケア教室

１．お名前 (必須)



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３．当日つながる電話番号 (必須)



４．年齢



５．ご来院方法は？ (必須)
ａ車ｂバスｃその他


　　 →５-ａお車でご来院の方　メーカーと車種
　　


６．お子さまの託児(有料)のご希望は？ (必須)
ａありｂなし


　　 →６-ａありの方　人数と年齢
　　


７．レンタルをご希望のものは？ (必須)
なしヨガマットその他


８．サイトやＳＮＳへ写真の掲載は？ (必須)
ＯＫ顔が写らなければＯＫ一切ＮＧ


９．当院へのご来院は初めてですか？ (必須)
初めて教室に参加したことがある個別ケアを受けたことがあるその他


１０．ご希望のご予約日は？ (必須)



１１．ご不明点や相談したいことなど
（質問事項で「その他」をお選びの場合こちらにご記入ください）